Os dados da placa, chassi, CPF e CNH são essenciais para obtermos um preço diferenciado.

Dados do segurado: ( *campos obrigatórios) *Nome: *Pessoa: Opções Física Jurídica *CPF: *Telefone(DDD):  *Celular(DDD):  *CNPJ: *Telefone(DDD):  *Celular(DDD):  *Data de Nascimento:  *Sexo: Opções Masculino Feminino *Contato: *E-mail: *Tipo de seguro: Opções Novo Renovação *   * Bônus Atual: * Companhia de Seguro: * Vencimento: * Teve sinistro? Quantos? - Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Classe 7 Classe 8 Classe 9 Classe 10     - Sim Não

Ajude-nos a entender a sua necessidade.

Opções Tenho carro mas não tenho Seguro Tenho carro e Seguro, mas venceu ou está vencendo nos próximos dias Tenho carro e Seguro vigente mas não estou satisfeito com o atendimento ou com o preço Tenho carro e Seguro vigente mas gostaria de saber uma prévia de quanto ficará a renovação Não tenho carro, mas estou adquirindo nos próximos dias Não tenho carro, mas estou pensando em comprar ou apenas gostaria de saber o preço do seguro

Dados do veículo: ( *campos obrigatórios)
*Marca:		*Modelo:		*Ano/Modelo:	2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980	/	2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980
*Combustível:	Opções Gasolina Álcool Diesel Flex GNV / Gasolina GNV / Álcool GNV / Flex	*Portas:	Opções 2 ou 3 4 ou 5
*Placa:		*Chassi:

 

*Veículo está no nome de quem?	Opções Próprio Cônjuge Pai / Mãe Irmãos Empresa da qual sou Sócio Outros
*Veículo com alienação financeira?	Opções Sim, Consórcio Sim, CDC Sim, Leasing Não
*Possui dispositivo anti-furto?	Opções Não nenhum Sim, possui Alarme com Controle Remoto Sim, Corta Ignição Sim, possui um Multi-Lock Sim, possui Vacina Anti-furto Sim, possui um bloqueador via Satélite Sim, possui um rastreador via Satélite Outros
Opcionais que elevam o valor do veículo?	Meu carro vale 100% do Valor de Mercado Meu carro vale 105% do Valor de Mercado Meu carro vale 110% do Valor de Mercado

Vidros Básico

Vidros Completo, Lanternas, Faróis e Retrovisores

Alagamento

Outros

 

*Veículo blindado:	Sim Não	*Inserir blindagem no seguro?	Sim Não
*Valor blindagem:
*Veículo possui kit GNV:	Sim Não	*Inserir kit GNV no seguro?	Sim Não
*Valor do kit:

 

Cobertura: (*campos obrigatórios)
Tipo:	Total	Danos materiais:	R$ 30.000,00 R$ 40.000,00 R$ 50.000,00 R$ 75.000,00 R$ 100.000,00 R$ 200.000,00 R$ 300.000,00 R$ 400.000,00 R$ 500.000,00	Danos Corporais:	R$ 30.000,00 R$ 40.000,00 R$ 50.000,00 R$ 75.000,00 R$ 100.000,00 R$ 200.000,00 R$ 300.000,00 R$ 400.000,00 R$ 500.000,00

Dados do Principal Condutor: ( *campos obrigatórios)
*Relação com o segurado:	Opções O próprio Cônjuge Pai / Mãe Filhos Sócio Funcionário Outros	*Profissão:
*CNH:
*Nome:		*Data de Nascimento:
*Sexo:	Opções Masculino Feminino	*CPF:
*Habilitado há quanto tempo?	Opções 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos mais de 10 anos	*Quantos veículos tem na residência do Segurado?
*Estado civil:	Opções Solteiro (a) Casado (a) Divorciado (a) / Separado (a) Viúvo (a)	*CEP de pernoite do veículo:
*Tipo de residência:	Opções Casa com acesso à garagem por controle remoto Casa sem acesso à garagem por controle remoto Casa em condomínio fechado Apartamento com acesso à garagem por controle remoto Apartamento sem acesso à garagem por controle remoto Outros
*Garagem fechada na residência:	Opções Sim Não	*Utilização do veículo:	Opções Lazer Ida / Volta do trabalho Comercial
*Garagem fechada no trabalho:	Opções Sim Não Não trabalha O veículo não é utilizado	*Distância casa/trabalho (considerar somente ida)	Opções Até 10km Até 20km Até 30km Até 40km Acima de 40km Não trabalha O veículo não é utilizado
*CEP do trabalho:
*Km mensal percorrida pelo veículo:	Opções Até 500 km De 500 a 1200 km Acima de 1200 km	*Reside com pessoas entre 18 e 24 anos:	Opções Sim Não
*Utilizam o veículo:	Opções Sim (até 15% do tempo da semana) Não (exceto em urgência médica) Não se Aplica	*Qual Sexo?	Opções Feminino Masculino Ambos Não se Aplica
*Veículo roubado nos últimos 02 anos?	Opções Sim Não	*Veículo foi recuperado?	Opções Sim Não
*Estuda:	Opções Sim Não	*Garagem fechada na escola / faculdade:	Opções Sim Não
*Período:	Opções Manhâ Tarde Noite Integral Sábado Não Informado	*Pratica algum tipo de esporte semanalmente?	Opções Sim Não
*Qual ?
*Fez algum curso de direção defensiva nos últimos 2 anos?	Opções Sim Não	*Qual ?

Liste abaixo os demais condutores do veículo, os condutores que residem com o proponente que utilizam ou possam vir à utilizar o veículo e empregados autorizados a dirigir o veículo.
	Nome	Profissão	Estado Civil	Relação com segurado	Data de Nascimento	Habilitado há quanto tempo?
1			Opções Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)			Opções 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos mais de 10 anos
2			Opções Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)			Opções 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos mais de 10 anos
3			Opções Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)			Opções 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos mais de 10 anos

Observações:
	Descreva acima se o veículo é utilizado para taxi, lotação ou carga e/ou se possui algum equipamento especial.